Oralt hulrumskræft: zm-online

Oralt hulrumskræft: zm-online

Oralt karcinom

Da forskellige synspunkter om typen og omfanget af diagnose, behandling og opfølgning af oral karcinom har eksisteret indtil videre, var det bydende nødvendigt at etablere en S3-retningslinje (LL). Det involverede forskellige professionelle samfund og organisationer. Her er en oversigt over over 100 sider papir.

Indledende fund: Oral karcinom Foto: K.-D. Wolff-TU München

Klaus-Dietrich Wolff et al.

Cirka 10.000 nye tilfælde / år udvikler sig i mundhulen, hvilket er fem procent af alle ondartede tumorer. Med en andel på 95 procent er disse overvejende pladecellecarcinomer, som ofte er forbundet med risikofaktorerne for kronisk alkoholmisbrug og tobaksforbrug [Talamini et al., 2003]. Detektion af humant papillomavirus (HPV 16) i serum kan også være en risikofaktor for oral og svulmeagtigt karcinom [Herrero et al., 2003]. Især mænd (ca. 7.500 / år), men i stigende grad påvirkes også kvinder; Hos mænd er denne sygdom på syvende sted for alle ondartede tumorer. Selvom der er registreret en stigning i forekomst verden over, er den offentlige opfattelse af dette problem lav [Cruz et al., 2002]. Der er desuden ofte forskellige synspunkter på typen og omfanget af diagnose, terapi og opfølgning. Dette resulterede i det umiskendelige behov for en S3-retningslinje, hvor det videnskabelige bevis og den praktiske pleje af patienter med oral kræft i Tyskland blev sporbart analyseret, vejet, evalueret og givet klare anbefalinger.

metodologi

Retningslinjen blev udarbejdet med metodologisk støtte fra DKG Guideline Program Oncology. I et kick-off-møde definerede retningslinjegruppen oprindeligt 37 spørgsmål, der var relevante for diagnose, terapi og opfølgning, som derefter blev evalueret i fem arbejdsgrupper og med professionel støtte fra "Division of Evidence-based Medicine" fra Charité Berlin Litteraturforskning med evidensbehandling blev besvaret. Desuden blev der foretaget forskning på allerede offentliggjorte retningslinjer; På grund af deres aktualitet og metodologiske struktur blev SIGN (Scottish Intercollegiate Giudelines Network) 90-retningslinje valgt som kildeguide. Fra omkring 3.000 relevante abstrakter blev omkring 250 artikler identificeret, hvoraf 117 var relevante for yderligere analyse. Den litteratur, som den tilpassede SIGN-90-retningslinje var baseret på, blev sammenlignet med resultaterne af den uafhængige de novo-forskning og revurderet med hensyn til dens beviser. Hver undersøgelse blev vurderet med et bevisniveau på 1 ++ (metaanalyser af høj kvalitet) til 4 (ekspertudtalelse). På en afsluttende konsensuskonference blev alle de vigtigste spørgsmål, der oprindeligt blev defineret, besvaret på grundlag af den udførte forskning og aftalt i form af en nominel gruppeproces.

resultater

Følgende udsagn er formuleret med tre anbefalingsniveauer, hvor "bør" er en stærk anbefaling, "bør" være en anbefaling og "kan" en åben anbefaling. De opsummerer LL’s anbefalinger uden at gengive dem ordret.

Alle patienter med mere end to uger med uklare slimhindelæsioner skal straks henvises til en specialist for afklaring. Mistænkt er enhver ændring af den orale slimhinde med vævsoverskud og / eller vævsfejl samt en farveændring eller hærdning af slimhinden. Typisk er et centralt mavesår med perifer rand og hvidlige (leukoplakiske) aflejringer på grund af kornifikation (keratinisering), som kan være helt fraværende. Tidlige fund præsenteres for eksempel som en nodulær epitelfortykning eller en flad overfladedefekt. Allerede oprindeligt kan der være en tand løsnende eller en lymfeknude hævelse i nakken, som kan forveksles med inflammatoriske sygdomme, såsom en parodontal sygdom eller en lymfadenitis. Som en grundlæggende tanddiagnose bør der også være et panorama-tomogram til vurdering af tandstatus, også med henblik på mulig strålebehandling. Der er ikke fundet bevis for den ekstra fordel ved Cone Beam CT (DVT) i forhold til panorama-tomografi til vurdering af mandibulær knogleinvasion [Hendrikx et al., 2010]..

Til initiering af en tumorspecifik terapi er tumordetektion ved opnåelse af en histologi en forudsætning. Da biopsien resulterer i en lokal vævsreaktion, der kan fordreje billeddannelse af kontrastmidler (CT, MRI), anbefales prøveudtagning med klinisk tilsyneladende tumorfund kun efter afbildning med kontrastmiddelafbildning. Fjernelse af vævsprøven skal udføres af specialisten fra tumorens progressionszone, dvs. fra dens kantområde, ikke fra det nekrotiske centrum. Den sædvanlige form for biopsiekstraktion er snitbiopsi med en skalpell. I tilfælde af børste skal biopsi passe på, at den er tilstrækkelig dyb med fjernelse af kohærente vævspartikler og provokation af blødning til at undgå falske negativer.

Behandlingen af ​​oral kræft udføres tværfagligt efter koordinering af hvert enkelt tilfælde inden for tumortavler, der involverer disciplinerne for oral og maxillofacial kirurgi, otorhinolaryngologi, strålebehandling, onkologi, patologi og radiologi. For at bestemme tandstatus skal undersøgelsen udføres af en erfaren tandlæge inden behandlingsstart. Terapien skal overveje patientens individuelle situation. Hvis patientens generelle tilstand tillader det, skal operationen udføres på kurativt resekterbar oral karcinom. Her skulle rekonstruktive foranstaltninger i princippet være en del af det kirurgiske koncept. Genopbygningen bør planlægges under hensyntagen til den samlede onkologiske situation. Omkostningerne ved genopbygningen skal være begrundet i den forventede funktionelle eller æstetiske forbedring. Der skal tages en beslutning om kirurgisk behandling under hensyntagen til tilgængeligheden af ​​tumorfrie resektionsmargener og den postoperative livskvalitet. Det skal bemærkes, at en afstand på mindre end en millimeter mellem den histologisk detekterbare tumorgrænse og resektionsmargenen betragtes som en positiv skæringsmargin [McMahon et al., 2003]. En resektion med en histologisk bekræftet sikkerhedsmargin på en til tre millimeter benævnes en knap resektionsmargin, en resektion med mindst fem millimeter som en sikker resektionsmargin. Tumorrelaterede eller knappe resektionsmargener forværrer prognosen signifikant [Loree et al., 1990] Selvom det ikke har været muligt at bevise en forbedring i prognosen ved at bruge hurtigskåret histologi til intraoperativ vurdering af tumorgrænserne, er denne metode ukontrolleret eller uundgåeligt mere radikal til at undgå den Hjælp med resektioner [Ribeiro et al., 2003]. Det kan derfor antages, at den intraoperative frosne sektionshistologi yder et væsentligt bidrag til beskyttelsen af ​​en R0-resektion og til bevarelsen af ​​struktur og funktion. Kontinuiteten af ​​underkæben skal bevares under tumorresektion, så længe hverken billeddannelse eller intraoperativ bevis for tumorinvasion i knoglen kunne tilvejebringes.

En integreret del af behandlingen af ​​oral karcinom er behandlingen af ​​cervikale lymfeknuder, der – afhængigt af den præoperative diagnostik (ultralyd, CT, MR) – kan klassificeres som klinisk diskret, mistænkelig eller meget mistænkelig for tumorinvasion. Imidlertid skal det tages i betragtning i behandlingsbeslutningen, at histologisk set findes 20 til 40 procent af okkulte metastaser også klinisk og ved billeddannelse af iøjnefaldende fund [Coatesworth et al., 2003; Byers et al., 1988]. Derfor, selv hos patienter med klinisk umærkelig lymfeknudestatus, bør der udføres en selektiv halsdissektion uanset T-kategorien.

Selvom der ikke er nogen indikation for kemoradioterapi i indledende stadier eller små orale karcinomer, skal avancerede operative carcinomer (T3 / T4) i mundhulen behandles med en kombination af kirurgi og kemoradioterapi. Postoperativ radio- eller kemoradioterapi bør fortsat udføres med knappe eller positive resektionsmargener, perineural invasion, vaskulær invasion og / eller lymfeknudeinddragelse. Postoperativ strålebehandling bør startes så tidligt som muligt og standses inden for maksimalt 11 uger efter operationen [Ang et al., 2001]. Indikationen for primær strålebehandling gives, når fuldstændig tumorresektion ikke kan opnås, eller når operationen ville resultere i en betydelig forringelse af livskvaliteten. Hos patienter med avanceret, ikke-operativ og ikke-metastatisk oral karcinom, bør primær radiokemoterapi foretrækkes frem for strålebehandling alene, især hos patienter i alderen op til 70 år [Pignon et al., 2009] For at reducere toksiciteten ved strålebehandling, men ingen på samme tid Med begyndelsen af ​​forværring i lokal tumorstyring eller den samlede overlevelse er der introduceret intensitetsmoduleret strålebehandling (IMRT) til patienter med kræft i hoved og hals. Målet om at undgå stråleinduceret xerostomia ved at reducere dosis til spytkirtlerne blev opnået i den første række tilfælde [Chao et al., 2001]. Hvis der stadig er spytkirtler tilbage, forbedrer oral administration af pilocarpin (5 til 10 mg tre gange dagligt) oral tørhed og reducerer behovet for kunstig spyt [Fisher et al., 2003]..

Ved behandling af oral kræft er tidlig tandpleje vigtig for at modvirke det ellers almindeligt forekommende tandtab eller strålekaries i tilfælde af planlagt eller tidligere strålebehandling; Dette inkluderer også forberedelse af en fluoridering og, hvis det er relevant, en afstandsstang inden strålebehandlingens begyndelse. Da komplikationer efter tandekstraktion kan være et markant problem, er det bydende nødvendigt, at enhver indgriben på den bestrålede kæbe udføres udelukkende af passende trænede kammerater med kirurgisk ekspertise [Epstein et al., 1998]. Den mest alvorlige komplikation er inficeret osteoradione nekrose, og dets gennemsnitlige forekomst rapporteres som fem procent [Tong et al., 1999]. Risikoen for osteo-radionekrose øges yderligere, når bestråling for tumorinvasion i kæbenben har fundet sted. Mest påvirket er det molære område af mandibelen, og ofte er den inficerede osteoradionnekrose forudgående med tandekstraktion. Strålebehandling af tilbagefald af tumor med samlede doser større end 60 Gy er ofte ansvarlig for inficeret osteoradial nekrose i 20% af tilfældene, ofte i forbindelse med kemoterapi [Pasquier et al., 2004]. Behandlingen af ​​denne komplikation spænder fra en systemisk antibiotisk terapi til fjernelse af den inficerede knogle og en sekvestrotomi til kontinuitetsresektion af det berørte kæbesektion, hvorved den efterfølgende rekonstruktion på grund af tidligere operationer og stråling er teknisk krævende. Der er ikke tilstrækkelig dokumentation til fordel for hyperbar iltbehandling til at forhindre eller behandle osteoradion-nekrose. En multicenter case-control-undersøgelse viste ikke nogen fordel ved hyperbar iltbehandling hos patienter med osteoradionisk nekrose, når de blev udført uden yderligere kirurgiske indgreb [Annane et al., 2004].

Behandling af tumor-gentagelse:

Den hyppigste årsag til en mislykket primær tumorbehandling og efterfølgende en tumorrelateret døende er den locoregionale tumorgenerering; Det forekommer ved oral carcinom hos cirka en femtedel af patienterne. Helbredende terapeutiske muligheder inkluderer i disse tilfælde reoperation (redningskirurgi) [Goodwin, 2000] eller / og radio- eller kemoradioterapi [Haraf et al., 1996]. Afgørelsen om det passende handlingsforløb skal være baseret på patientens individuelle situation, stadiet af tumoren gentagelse og dets potentielle resektabilitet, den forrige behandling, den sandsynlige effektivitet af terapien under hensyntagen til dens risici og livskvalitet, generelt fysisk tilstand og ikke mindst patientens ønske skal tages med i betragtning. Behandlingsbeslutning skal træffes af det tværfaglige team af tumortavlen efter histologisk bekræftelse af gentagelse og gentildeling. Patienterne og deres pårørende skal informeres detaljeret om risikoen ved behandling og udsigterne til succes med den nye kirurgiske eller konservative terapi, også med hensyn til en permanent kur, især med hensyn til den forventede livskvalitet. Proceduren skal kun udføres af et erfarent kirurgisk team med omfattende rekonstruktionsmuligheder og i et anlæg med en passende intensivfacilitet. Sekundær bestråling bør ideelt udføres i et klinisk forsøg.

Hos patienter med avanceret, tilbagefaldt eller metastatisk hoved- og halskræft uden helbredende behandling kan responsniveauer på 10 til 35 procent opnås med palliativ kemoterapi [Schornagel et al., 1995]. Selvom responsraten for palliativ kemoterapi kan forbedres ved en kombination af forskellige cytotoksiske stoffer, er der ingen bevis for forlænget overlevelse [Gibson et al., 2005]. Forbedringen af ​​responsfrekvensen ved kombination af kemoterapi ledsages af øget hæmatologisk og også generel toksicitet. Ligesom med kemoterapi er der ingen evidensbaserede undersøgelser til rådighed for palliativ strålebehandling, der kan understøtte effektiviteten af ​​denne behandlingsmåde for uhelbredelig hoved- og halskræft. Patienter med uhelbredelig tumorsygdom har en række fysiske og psykologiske komplikationer, som udgør en ekstra udfordring til behandlingen. Af denne grund bør disse patienter gives tidligt til en professionelt udført understøttende terapi.

Det er veldokumenteret, at ca. 90 procent af patienterne med karcinom i mundhulen også lider af karies, parodontisk sygdom eller oral slimhindeinfektion [Rosenberg, 1990], men er ofte ikke klar over behovet for tandbehandling [Toljanic et al. , 2002]. Selv under de optimale betingelser for kontinuerlig tandpleje kan patientens evne til at blive ledet være problematisk, da 51 procent af dem indstiller efterbehandling over tid [Epstein et al., 1998]..

Da patienter er funktionelt handicappede efter tumorrelateret tand- og / eller kæbefjernelse og har en markant lavere livskvalitet end protetisk behandlede patienter [Allison et al., 1999], er organiseringen af ​​tandrehabilitering en vigtig opgave for tumor efterpleje. Den protetiske restaurering kan være problematisk på grund af den postoperativt ændrede anatomi og kræver ofte et specielt engagement fra udøveren. Selvom indsættelse af tandimplantater i den resterende kæbeben eller i mikrovaskulære anastomoserede knogletransplantater har ført til en betydelig udvidelse af protesemulighederne, må en øget implantatstabshastighed i den bestrålede knogle – især hos rygere – forventes [Mericske-Stern et al. , 1999]. Der er ikke tilstrækkelig dokumentation for den mest egnede proteseprocedure hos patienter, der er blevet opereret og / eller bestrålet for oral kræft [McCord et al., 2004]. Med hensyn til implantation efter strålebehandling af hoved- og halsregionen henvises til S3-retningslinjen "Implantatgendannelse til oral rehabilitering i forbindelse med hoved- og halsstråling" (AWMF 007-089)

Konklusion for tandlægepraksis

Tandpraksis er af afgørende betydning for påvisning af oral karcinom, terapistøtte og funktionel rehabilitering. Især med bestrålede patienter kræves et stort engagement i at undgå komplikationer til hårdt tandstof, periodontal og kæbeben. Tandlæger har en nøglerolle at spille i forbedring af succes med oral kræft gennem tidlig påvisning.

resumé

For at gøre fremskridt i behandlingen af ​​oral kræft blev der for første gang udviklet en klinisk retningslinje i samarbejde med 21 specialiserede samfund og konsortier og med støtte fra det tyske kræftforening på det højeste bevisniveau (S3). Baseret på de novo-forskning, systematiske oversigter, metaanalyser og under hensyntagen til en evidensbaseret kildeguide (SIGN 90) blev der formuleret 71 udsagn og anbefalinger til diagnose og behandling af oral karcinom. Forklaringer i retningslinjens baggrundstekst gør det også muligt for tredjepartskolleger at informere patienter om specialisterne og rådgive dem om bivirkninger eller risici ved behandlingen. Konsekvent anvendelse forventes at forbedre prognosen for de berørte patienter.

Related Posts

Like this post? Please share to your friends:
Christina Cherry
Leave a Reply

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: