SIRS og sepsis

Billede: "Sepsis Steps" af Hadroncastle. Licens: CC BY-SA 4.0

definition

Aktivering af cellesystemer og frigivelse af cellulære mediatorer ved sepsis

Sepsis er det udtryk, der bruges til at beskrive alle livstruende kliniske tegn på sygdom, der opstår som reaktion på patogene bakterier og deres produkter, der kommer ind i blodomløbet fra infektionsstedet. De aktiverer kaskadesystemer og specielle cellesystemer og udløser dannelse og frigivelse af cellulære mediatorer.

For at give et grundlag for kliniske og epidemiologiske undersøgelser defineres de kliniske billeder SIRS, sepsis, svær sepsis og septisk shock ensartet.

Systematisk inflammatorisk responssyndrom

end systemisk inflammatorisk responssyndrom, kort SIRS, henviser til det første trin, som er uafhængig af triggermidlet. Mindst 2 af følgende kriterier skal være til stede for SIRS-diagnosen:

• feber > 38 ° C eller hypotermi 90 / min
• Tachypnoe med en frekvens > 20 / min eller hyperventilation med en PCO2 12.000 / mm³ eller leukopeni 10% umoden neutrofil granulocytter i blodet

Til diagnosen sepsis har også en mere infektiologisk genese tilgængelig. Dette betyder, at en infektion skal være til stede via mikrobiologisk bevis eller kliniske kriterier.

Akut organdysfunktion ved svær sepsis

end svær sepsis hver sepsis er gyldig for mindst én akut organdysfunktion der. De akutte organdysfunktioner inkluderer:

• Akut encephalopati med nedsat årvågenhed, rastløshed og desorientering
• Arteriel hypotension med systolisk blodtryk > 90 mmHg eller MAP 1,5 gange over det lokale standardreferenceområde

Det septiske chok

den septisk chok defineres som sepsis med en for Mindst 2 timers vedvarende systolisk blodtryk fra Hadroncastle. Licens: CC BY-SA 4.0

PIRO-konceptet

den PIRO koncept er et forsøg på at videreudvikle de ovennævnte konsensuskriterier for sepsis. I analogi med TNM-klassificeringen af ​​ondartede tumorer er der således blevet foreslået en klassificering af sepsis.

P står for disposition, jeg til infektion, R til inflammatorisk reaktion og O til organdysfunktion. Baseret på denne klassificering kan der forekomme en risikostratificering af sepsis.

Andre vigtige udtryk er:

• bakteriæmi er tilstedeværelsen af ​​fakultativt patogene bakterier i blodbanen uden cirkulationsinvolvering og andre tegn på forgiftning.
• endotoksæmi defineres som tilstedeværelsen af ​​endotoksiner i blodet, selv uden samtidig bakteræmi. Endotoksinet er lipopolysaccharid >Epidemiologi

Stigende forekomst af sepsis

Forekomsten af ​​sepsis er gennemsnitligt i det europæiske område 5 sygdomme hos 1.000 hospitalspatienter indikeret og stiger støt. Årsagerne til den stigende forekomst er mere invasive undersøgelsesteknikker, som er en indgangsportal for patogene bakterier, samt stigningen i overlevelsesraten for patienter med kroniske sygdomme som maligniteter, leversygdomme og HIV.

Omkostningerne ved behandling af en patient med sepsis er omkring € 23.000, hvilket tegner sig for næsten 40% af de samlede omkostninger til intensiv behandling i Tyskland.

ætiologien

Årsag til sepsis syndrom

Sepsis syndrom opstår på grundlag af en predisponerer immunitetsmangel ved sygdomme som generel infektion, traumer og langvarig kirurgi, forgiftning, kemoterapi efter splenektomi (OPSI = overvældende postplenektomi-infektion) og amikrobiel betændelse.

Inden antibiotika blev brugt, var streptokokker de vigtigste patogener i septiske processer. I dag finder man en stigning Gram-negative bakterier og stafylokokker, hvilket skyldes års brug af antibiotika, der er effektive i intensivpleje mod gramnegative bakterier og den deraf følgende udvikling af resistens.

med 25% er Escherichia coli i dag er bakterien oftest isoleret fra blodkulturer fra septiske patienter. Staphylococcus aureus med 20%, Staphylococcus epidermidis (8%), Enterococci, Klebsiella og Pseudomonas er også almindelige. den mest almindelige kilder til infektion er Peritonitis, lungebetændelse, meningitis og operation områder. Hos intensivpatienter kan bakterier også komme ind i kroppen gennem andre havne såsom intravenøse og intraarterielle katetre, peritonealdialyse og ventilationsrør.

patofysiologi

Hypodynames fase af sepsis

I den ydre membran af gramnegative bakterier er lipopolysaccharid, kort LPS, indlejret. Efter bakteriedræbende antibiose eller massiv spredning af bakterier frigøres LPS og dermed proinflammatorisk potentiale i cirkulationen.

I den ubehandlede tidlige fase af sepsis er ofte en hypodyne fase før. Denne fase defineres af Hypotension, lav hjerteafgivelse og øget systemisk modstand og vil også koldt chok kaldes. I denne fase er tilstrækkelig volumenudskiftning vigtigst, da cirkulationsstød tegner sig for omkring 40% af sepsisdødsfald.

Hypodynames indledende fase af sepsis

Mediatorer bruges derefter til at inducere arteriel og venøs vasodilatation, hvilket resulterer i systemisk hypotension med relativ intravaskulær volumenudtømning gennem nedsat systemisk vaskulær modstand og venøs pooling. Man taler om hyperdynamisk indledende fase.

Hvis der opstår et kapillær lækagesyndrom med øget vaskulær permeabilitet, er det et absolut volumenunderskud. Typisk for denne fase er en øget hjerteproduktion, hvorved hypovolemia kan kompenseres midlertidigt. På grund af denne hypocirkulation er blodet kun lidt udtømt af O2, og den blandede venøse O2-mætning er høj (SvO2 > 80%).

Selv på dette trin er der også en reduceret myocardial kontaktilitet, som kan genkendes af det faktum, at den målte hjerteafgivelse ikke svarer til omfanget af den nedsatte systemiske vaskulære modstand. Dette skyldes forskellige mediatorer, såsom TNF-a og endotoksiner. De permanent forhøjede plasmakatolaminniveauer og den nedsatte myokardiske mikrocirkulation forårsager også en reduceret følsomhed af de hjerte ß-receptorer. Den relative hjertesvigt i septisk syndrom kaldes også akut septisk kardiomyopati udpeget.

Hypodyne chok fase af sepsis

Hos nogle patienter antyder hypercirkulation senere en mekanisme for dekompensation af kroppens homeostase-reguleringsmekanismer hypodyne chok fase til. Hjerteffekten falder igen, modstanden øges igen. Med tilstrækkelig volumenudskiftning opretholdes imidlertid den hyperdynamiske kredsløbskonstellation, ofte endda til slutfasen, hos de fleste patienter.

Selv i den hyperdynamiske fase kan det imidlertid føre til funktionelle begrænsninger af vitale organer til organsvigt. Blodet kommer ind i organerne gennem en svigt i arteriolar vasomotion, det vil sige den rytmiske sammentrækning og dilatation af arteriolerne. Dette åbner arteriovenøse shunts, som derefter i stigende grad strømmer igennem. Det er hvad det handler om vævshypoxi og ernæringsforstyrrelser.

Kliniske studier har vist, at det systemiske iltforbrug reduceres, medens iltforsyningen generelt øges som et resultat af septisk hypermetabolisme. Men selv med lave avDO2-værdier må man ikke antage tilstrækkelig cellulær iltning, fordi septik-syndromet er en iltudnyttelsesforstyrrelse på mitokondrialt niveau. Hæmoglobins affinitet for ilt øges også, så ilt kan frigøres til vævet vanskeligere.

den Kerneproblemet med sepsis syndrom er således mikrosirkulationsforstyrrelsen, der fortsætter trods modreguleringen af ​​cirkulationen. Ubehandlet resulterer vævshypoxi i enkelt- eller multiple organsvigt, hvilket er forbundet med en dødelighed på 50-80%. I kronologisk sekvens af MOF (Multi Organ Failure) står her the lunge i første omgang, efterfulgt af nyre og lever.

diagnostik

Kliniske parametre og sepsismarkører

Billedet af sepsis er i starten begyndt med en Keiminvasion. Det kommer til akut forringelse af den generelle tilstand med feber og hos cirka en tredjedel af patienter med kulderystelser. I blodbillede finder man leukocytose, hvor primært en leukopeni er mulig. Forskellen fra SIRS lykkes kun med beviset for en sepsis eller en infektionskilde.

patogenese	symptom
kim invasion	Feber, kulderystelser, bakteræmi, rød, varm, tør hud eller bleg, kold, fugtig hud, petechial blødning
hæmodynamik	Takykardi, blodtryksfald (især den diastoliske værdi)
koagulation	Blodplader falder, koagulationsfaktorer falder
Orgel dysfunktion	Takypnø (PO2 og PCO2 nedsættes), agitation, forvirring, nyre / leverinsufficiens, encephalopati, respirationssvigt, myokardieinsufficiens

De sædvanlige kliniske parametre såsom kropstemperatur, leukocytantal og trombocytantal og parametre i koagulationssystemet (Quick, PTT) kan normalt ikke korrekt afspejle omfanget af kompleksiteten af ​​den inflammatoriske proces. Af denne grund skal yderligere laboratorieparametre bestemmes. Tæl blandt dem IL-6 og IL-8 som proinflammatoriske mediatorer.

Det også Lipopolysaccharin-bindende protein (LBP) og C-reaktivt protein (CRP) kan bruges til evaluering. hvor procalcitonin er foretrukket frem for CRP, da det kun bliver meget positivt ved en bakteriel infektion, mens CRP også øges i andre årsager til SIRS, såsom pancreatitis, forbrændinger og større traumer. Derudover tillader procalcitonin en mere signifikant forudsigelse af infektionens sværhedsgrad.

Også de neurohumorale markører ANP (atrialt natriuretisk peptid) og BNP / NT pr. BNB (Brain-natriuretisk peptid) kan være forhøjet hos patienter med septisk chok, hvor stigningen i BNB er et udtryk for hjertedysfunktion.

den mælkesyreacidose er et tegn på vævshypoxi.

Mikrobiologisk diagnostik

selv om blodkulturer kun hos ca. 12 – 20% af bakteriemi er positive, de er vigtige for påvisning af bakterier i mistanke om sepsis. De skal tages i tilfælde af feber (normalt med feber over 38,5 ° C) inden antibiotikabehandling påbegyndes under sterile betingelser.

Minimum er at fylde en aerob og en anaerob kulturkolbe med ca. 10 ml blod, men som standard fjernes normalt 3 par blodkulturflasker fra forskellige årer (eller for eksempel fra en CVC eller port og perifere vener). Under ugunstige karbetingelser eller centralisering kan lårvene eller lårbensarterien også punkteres. Hvis patienten allerede er under antibiotikabehandling, skal kulturer tages under det terapeutiske trugspejl. Til dette formål er der også ekstra blodkulturflasker, der indeholder udvekslingsharpikser, der binder antibiotika og således gør dem ineffektive.

Billede: "Blodkulturrør: orange etiket til anarober, blå etiket til aerobic og gul etiket til pædiatri" af James Heilman. Licens: CC BY-SA 3.0

Afhængigt af det kliniske billede burde selvfølgelig mere Prøver såsom urin, cerebrospinalvæske eller bronchial sekretion opnås og undersøges mikrobiologisk.

Fokus søgning inkluderer altid fysisk undersøgelse, medicinsk historie og diagnostisk billeddannelse.

Kliniske fund	Mulig årsag til sepsis
Kardiogen auskultation typisk for den ventrikulære lyd	endocarditis
Lungehæmninger / svækkede auskultationsfund i lungeundersøgelse	Lungebetændelse, pleural empyema
Mavesmerter i maven / flanken	Pankreatitis, cholecystitis, pyelonephritis
Abdominal forsvarsspænding	Peritonitis, pancreatitis
meningisme	Meningitis, encephalitis
Rødhed, overophedning, smerter i huden	Phlegmon, abscess

overvågning

Til overvågning af septiske patienter i intensivafdeling anbefales grundlæggende overvågning og udvidet overvågning, især til hæmodynamisk vanskeligt at kontrollere patienter. Den udvidede hæmodynamiske overvågning inkluderer transthoracic eller transesophageal ekkokardiografi til registrering af den venstre ventrikulære pumpefunktion.

Billede: "Sepsisovervågning" af Patricia Pineda Vidal. Licens: CC BY-SA 4.0

Også en lungearteriekateter bør bruges til at bestemme hjertets output og systemisk vaskulær modstand. Specielt egnede er PiCCO systemer. De tillader måling af hjerteafgivelse, ekstravaskulært lungevand, intrathoracisk blodvolumen og systemisk vaskulær resistens ved hjælp af en kombination af arteriel pulskonturanalyse og transpulmonal indikatorfortyndingsteknikker. Sepsis retningslinjer fra Dellinger et al. 2008 efter (Survival Sepsis Campaign) ejer især iltmætning som en overvågningsparameter en høj prioritet.

terapi

Påvisning og fjernelse af sepsis

Grundlaget for den vellykkede behandling af sepsis er påvisning af sepsis og fjernelse heraf. Abscesser skal drænes og inficerede fremmedlegemer fjernes. Forudsat at et centralt venekateter eller -havn er befolket og er i fokus, er Tid til positivitet brugt. Hvis blodkulturen fra det centrale kateter bliver positiv inden kultur fra en perifer vene, kan det antages, at CVC er inficeret. I tilfælde af infektioner af endoproteser skal de fjernes i en ny operation og om nødvendigt erstattes af antibiotikaholdige afstandsstykker.

Den antibiotiske terapi skal tilpasses fokus og det forventede kimspektrum. Hvis Sepsisherd ikke er ukendt, skal antibiotikumet dække alle gramnegative og positive bakterier, inklusive anaerober. Der er ofte en Kombination af bredspektrede penicilliner såsom piperacillin eller cephalosporiner af 3. generation (såsom cefotaxim med et aminoglycosid såsom gentamycin). Behandlingen skal påbegyndes inden for den første time efter påvisning af svær sepsis med intravenøs antibiotika og fortsætte i 7-10 dage.

Hvis progression af septisk sygdom vedvarer, når antibiotika gives, skal en sekundær infektion, et inficeret fremmedlegeme, en inficeret thrombose og abscesser udelukkes. Det kan også være en såkaldt narkotika feber at handle under medicin.

Ud over de kausale terapimetoder er den hurtige start af kardiovaskulær og organassistent understøttende terapi den afgørende prognostiske faktor. Ved tidlig målrettet terapi færdig i tilfælde af mistanke om sepsis øjeblikkelig volumeterapi. I en undersøgelse blev dødeligheden reduceret med 16% sammenlignet med konventionel intensivterapi.

Billede: "Undersøgelse af en intensivafdeling. "Af Norbert Kaiser. Licens: CC BY-SA 2.5

For at udfylde det intravaskulære volumen Kolloider eller krystalloider brugt. Volumenlevering kan resultere i en stabil tilstand med hypercirkulerende varmt chok. Derudover skal man Catecholamine-behandling med noradrenalin finde sted.

På trods af høje doser af norepinephrin-terapiresistent kredsløbssvigt, vasopressorer som terlipressin bruges. Indgivelse af dobutamin er indikeret hos patienter med myocardial dysfunktion.

Støttende åndedrætsinsufficiens kan kræve endotracheal intubation og ventilation. Som op til 40% af patienter med svær sepsis akut respiratorisk distress syndrom (ARDS) forekommer, bør være en åndedræt Lungebeskyttelse med lave tidevandvolumen hypercapnia kan tolereres. For at forhindre lungekollaps skal der bruges et minimum af positivt slutudløbstryk (PEEP). For at undgå ventilatorinduceret lungebetændelse skal patienter opbevares med sengens hoved hævet 45 °.

Billede: "Samir" af Norbert Kaiser. Licens: CC BY-SA 3.0

På grund af vævshypoxi er erythrocyt præparater selv ved hæmoglobinniveauer under 7 g / dl for transfusion. Korrektion af koagulationsfaktorer tilrådes også i tilfælde af mangel.

den intensiv insulinbehandling til opnåelse af normoglykæmi i betydningen af sepsis profylakse leverer forbløffende gunstige resultater hos postoperativt ventileret intensivpatienter. Hos septiske patienter er fordelene imidlertid kontroversielle.

Den generelle indgivelse af immunglobuliner anbefales ikke, da pålidelige prospektive undersøgelser ikke er tilgængelige. Indgivelse af højdosis glukokortikoider forbedrer heller ikke overlevelsesraten hos patienter med sepsis. I modsætning hertil kan lavdosis hydrocortison i kombination med catecholaminer buffe en hypothalamisk-hypofyse-adrenokortikal akse lidelse, der ofte forekommer som en del af sepsis.

prognose

Betydelig indflydelse på forløbet og prognosen for sepsis har tidsintervallet for begyndelsen af ​​sygdommen og tidspunktet for påbegyndelse af behandlingen eller den akutte behandling inden for de første 24 timer. Man taler om den såkaldte gyldne timer. Ligner andre akutte medicinske tilstande, f.eks. Myokardieinfarkt eller apoplexy, selv i sepsis kan kun den øjeblikkelige diagnose og påbegyndt behandlingsstart forhindre det ofte dødbringende forløb.

En af hovedårsagerne til den vedvarende høje dødelighed af svær sepsis og septisk chok i sene hospitaliserede såvel som på akutpatienter er sen diagnose og den deraf følgende forsinkelse i terapien.

den MEDS-score (dødelighed-i-akut-afdeling-sepsis-score) blev udviklet til patienter på akutten med mistanke om systemisk infektion. Han har målet Forudsagere for øget dødelighed allerede i den indledende fase af hospitalets behandling. Det er også vigtigt for eksempel at udvælge patienter, der stadig er klinisk stort set ikke markante, men har en krybende septisk historie med allerede global vævshypoxi..

MEDS-score baseret på Shapiro et al. 2003:

1.	Terminal sygdom (levealder 65 år	3 point
6.	Infektion i den nedre luftvej	2 point
7.	beboere	2 point
8.	nedsat mental status	2 point

Mens dødeligheden ved 5 – 7 point er 3,3%, ved 31,6% ved 13 og flere point, er den 10 gange højere.

Ud over dødeligheden er prediktorer for MEDS-score a øget laktatserumkoncentration og en øget blandet venøs iltmætning som et udtryk for en mangel på vævsekstraktion, banebrydende parametre for en tidligt forstyrret vævsoxygenering.

den dødelighed sepsis er total omkring 28%. Det afhænger hovedsageligt af patientens alder og er omkring 10% for børn og 38% for over 85 år..

Populære eksamensspørgsmål om sepsis

Løsningerne er under kilderne.

1. Hvad hører ikke til SIRSs diagnostiske kriterier?

1. feber > 38,5 ° C eller hypotermi 90 / min
2. takypnø > 20 / min
3. leukocytose > 12.000 / mm³ eller leukopeni 10% umodne neutrofile granulocytter i blodet
4. Påvist infektion som årsag

2. En 66 år gammel patient modtog en total hofteudskiftning for 5 dage siden på grund af en coxarthrosis på venstre side. Nu er patienten feber med temperaturer op til 39,2 ° C og bliver ustabil. Det kirurgiske sår er meget rødt og overophedet. De antager en infektion og tager adskillige aerobe og anaerobe blodkulturer og sårudstrygning. Hvad der efterfølgende er afgørende for en vellykket behandling af sepsis?

1. Cirkulationsstabilisering ved hjælp af volumenerstatningsterapi og noradrenalin
2. Antibiose med bredspektret antibiotika såsom piperacillin i kombination med gentamycin
3. Operativ restaurering med sår debridement, jet skylning og fjernelse af den koloniserede endoprotese
4. Intensiveret insulinbehandling
5. Administration af immunglobuliner, aktiveret protein C og hydrocortison

3. Hvad der tæller i MEDS-score er ikke en af ​​de prediktorer, der er forbundet med øget dødelighed ved sepsis?

1. alder > 65 år
2. blodplader

Related Posts

• 

  Tandblekning: metoder

  Tandblekning: metoder Lyse hvide tænder er ikke længere en drøm i dag. Fordi mulighederne for tandblegning er forskellige i dag. Få et overblik. Hvordan…

• 

  For at behandle tandkødsbetændelse (tandkødsbetændelse), tandlæge i Bonn

  Betændelse i tandkødet Gingivitis og blødende tandkød den tandkødsbetændelse er en af ​​de mest almindelige Sygdomme i tænderne eller tandkødet . Som…

• 

  Copd – årsager, symptomer, diagnose – behandling – hjemme retsmidler »

  KOLS – Kronisk obstruktiv lungesygdom Hvad er KOLS? Forkortelsen står for kronisk obstruktiv lungesygdom ; dette betyder kronisk obstruktiv lungesygdom….

• 

  Periodontik – sunde tænder gennem rettidig behandling

  Parodontologi Hvad holder tænderne sammen? Behandlingstrin Parodontisk apparatur efterpleje Hvad er periodontologi? Hvis dine tænder er følsomme over for…